Spett.le 	ASL Sulcis Iglesiente 
			S.C. Servizi Tecnici Logistici e Patrimonio
protocollo@pec.aslsulcis.it

Avviso di manifestazione d’interesse riservato al personale dipendente, nel ruolo tecnico e/o professionale in possesso dei requisiti richiesti, in servizio presso questa Azienda o in altre Pubbliche Amministrazioni per l’affidamento dell’incarico per il collaudo tecnico-amministrativo e/o per il collaudo statico e/o per il collaudo tecnico funzionale degli impianti, in corso d’opera e finale dei Lavori di cui all’elenco opere pubbliche. 
 
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________
in qualità di dipendente dell’Amministrazione ______________________________________ 
residente nel comune di ___________________________Provincia______________________ 
Indirizzo: ____________________________________________________________________
Cod. Fisc.: __________________________ ;
Tel.: ______________;  PEC: ____________________; E-mail: __________________________

in adesione all’avviso in oggetto approvato con determinazione del Direttore della SC ufficio tecnico e patrimonio n°_____ del________, manifesta il proprio interesse a ricoprire l’incarico di collaudatore relativamente al seguente elenco opere pubbliche: 
  Descrizione Sintetica dell’opera	collaudo  in corso d’opera e finale	
Ospedale di Comunità di Iglesias	ð	
Casa di Comunità di Iglesias	ð	

A tale fine ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e successive modifiche ed integrazioni, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di formazione o uso di atti falsi, ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. n. 445/2000,  
 
DICHIARA 
 
1.	di essere dipendente con rapporto subordinato a tempo indeterminato della seguente Pubblica Amministrazione _____________________________________________; 
2.	di non avere subito condanne per danno erariale a seguito di procedimenti di responsabilità della Corte dei Conti che, per la gravità dei fatti, possano impedire la costituzione o la prosecuzione del rapporto di pubblico impiego, tenuto conto delle peculiarità dell’incarico conferibile; 
3.	di non essere stato destinatario, nei due anni antecedenti, di provvedimenti per responsabilità dirigenziale o di sanzioni disciplinari comportanti il licenziamento, con o senza preavviso; dovranno in ogni caso essere indicate le eventuali sanzioni disciplinari irrogate ove le stesse siano più gravi della sospensione dal servizio con privazione della retribuzione per 10 giorni, che possono, unitamente alla motivazione dell’irrogazione, essere oggetto di valutazione ai fini dell’eventuale conferimento dell’incarico; 
4.	di non trovarsi in una delle condizioni di inconferibilità previste dal D. Lgs. 8 aprile 2013, n. 39; 
5.	di non trovarsi in una delle condizioni di incompatibilità previste dal D. Lgs. 8 aprile 2013, n. 39; 
6.	non trovarsi in alcuna delle condizioni di incompatibilità indicate nell’art. 116, comma 6, del D. Lgs 36/2023 e smi; 
7.	di conseguito il diploma di laurea in ______________________ conseguito secondo il: 
•	Vecchio Ordinamento, in data_______ presso l’Università di_____________________________; 
•	Nuovo Ordinamento, in data________ presso l’Università di__________________________ 
•	Classe laurea_________________________; 
8.	di essere in possesso dell’abilitazione all'esercizio della professione dal ______________________
9.	di essere iscritto all’Albo dell’Ordine degli ___________________ della provincia di ________________  al numero:____________ dal ___________ sezione ________
10.	di aver svolto e completato i seguenti incarichi pubblici di: 

	oggetto dell’incarico	stazione appaltante	cat. opere	importo opere €	
1					
2					
3					
4					
…					
…					

11.	 di aver acquisito dalla propria amministrazione la previa autorizzazione all’eventuale svolgimento dell’incarico, ai sensi dell’art. 53, D.lgs. 165/2001;
12.	 di impegnarsi, in caso di affidamento dell’incarico, alla stipula a proprio carico di copertura assicurativa dei rischi derivanti da errori od omissioni nelle attività di collaudo, per un massimale adeguato in relazione all’importo delle opere oggetto del collaudo; 

AUTORIZZA 
 
la Stazione appaltante, ai sensi dell’art. 90 del D. Lgs. 36/2023, ad effettuare le comunicazioni relative alla presente procedura all’indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) sopra indicati. 
 
ALLEGA 
•	curriculum professionale dal quale risultino i requisiti di cui al presente avviso; 
•	nulla sosta dell’ente di appartenenza;
•	copia di un documento di identità in corso di validità qualora la domanda e i documenti siano sottoscritti in modo autografo;
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) e del Regolamento UE 2016/679 (GDPR), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
  
 ____________________ lì, __________ 	 	 
[luogo e data] 	 	 
  							___________________________________ 
firma